Una experiencia en rehabilitación de la psicosis en el Uruguay
Quiero acercarles parte de la experiencia vivida, con el deseo de ayudar a la comprensión de la dinámica psicosocial. También me gustaría expresarles, algunas de mis inquietudes acerca del después de la rehabilitación en nuestra realidad. Mi referencia es el Centro Psico Social Sur Palermo en la ciudad de Montevideo, donde en sus 14 años hemos trabajado con más de 300 pacientes. Se trata de una Comunidad Terapéutica, Centro Diurno dirigida a una población adulta, más bien joven que padece en general severas perturbaciones psíquicas (psicosis, trastornos de la personalidad y otras). El mismo promueve la instrumentación y articulación de una serie de técnicas que tienden a la activación y participación de los usuarios y sus familias en el tratamiento. La significación de lo acontecido dentro del quehacer comunitario es parte activa de lo terapéutico. El trabajo grupal inserto en lo comunitario es en complemento con otros abordajes psiquiátrico y psicoterapéuticos externos, un instrumento terapéutico eficaz para la psicosis. El tránsito por la institución debe facilitar cambios tanto en el usuario como en su familia que habiliten una inserción social, que les resulte mayormente gratificante. De alguna manera actúa como puente entre la familia y la sociedad. Aprendemos en nuestro trabajo a ampliar muestra mirada al entorno inmediato, en tratar de entender, comprender y explicar los fenómenos que observamos desde la complejidad que significa la interconexión de lo biológico, histórico vital y vincular del enfermo mental.
1.La asunción de la enfermedad y del tratamiento.
Por lo general cuando la persona llega a la institución viene traída, no plantea un deseo propio de rehabilitarse, viene desmotivada, temerosa, desconfiada. Su familia es portavoz de la demanda, generalmente de un “otro” (médico o terapeuta). El contacto con el paciente y su familia nos acerca su angustia, su desazón, su pérdida de control sobre su propia historia, su crisis. Muchas de las personas que vienen a consultar no han tenido tratamientos de rehabilitación previos, sus fantasías hacia el mismo pueden ir desde un escepticismo, desconfianza a enormes expectativas. Investigamos la historia de la persona y su familia, lo previo a la enfermedad, lo desencadenante, las vivencias frente a la misma, los recursos sanos, las expectativas frente al tratamiento. Hay todo un aquí y ahora no asumido, es el relato de un antes y un después. El paciente llega con pragmatismos importantes. Le cuesta separarse de su familia. Algunos presentan características vinculares dependientes, otros simbióticas. Es muy común que cuando uno le pregunta al paciente que es lo que le gustaría hacer, se muestre reticente “ no sé, estoy bien así “, sin deseo o con o temor de salir del aislamiento.
Vemos en los familiares expresiones que se refieren al dolor, la herida narcisista, la culpa, la negación, lo mágico, lo persecutorio la omnipotencia, sentimientos de extrañeza, la estigmatización, etc. El usuario muchas veces presenta poca o nula conciencia de enfermedad. Esto es una de las barreras niciales para la participación del mismo en su tratamiento. Un usuario decía: “ aquí están todos rayados, yo no voy a venir a un lugar así a enfermarme, de que me va a servir venir. Yo quiero ir a trabajar, ¿Uds. consiguen trabajo?” El tema del trabajo vinculado a la normalidad está muy presente en ellos. Desde otra lectura, en esta frase del trabajo, podemos ver sus expectativas, darles el trabajo podría ser entendido como devolverles la normalidad. Nos adjudican también ese rol de poder, dueños de sus destinos, encargados de lo que ellos no han podido hacer, etc.
2.El primer abordaje.
Las formas como el usuario y su familia llegan al Centro pueden ser múltiples, lo que sí es importante es que nos ubiquemos desde el inicio en que estamos frente a una familia sufriente, que necesita apoyo, orientación, ser escuchados en su dolor y necesidades. Plantear un clima de confianza, desculpabilizar, es habilitar la coparticipación en el tratamiento, lo que es una condición indispensable para los fines terapéuticos. Por otra parte hay que facilitar el despegue del usuario con su familia y viceversa, que no es fácil en las primeras etapas del tratamiento. Esta dificultad aparece reforzada por conductas regresivas, apragmatismo general, dificultad en salir de la cama, de su cuarto, de su ”hábitat amurallado”. El objetivo aquí es facilitar progresivamente la separación conteniendo las ansiedades manifiestas. El trabajo familiar en la primera etapa se orienta a informar y preparar al familiar en el conocimiento de la enfermedad, sus límites, recursos preventivos y de estímulo del potencial sano. No sólo se trabajan los duelos frente a lo perdido por la enfermedad, sino además los duelos frente a los cambios futuros por la rehabilitación del familiar enfermo. En una segunda instancia se refuerza su rol participativo en el tratamiento, pasando a concretar un proyecto terapéutico viable, que adapte las fantasías de curación y de realización a sus posibilidades. Se intenta que la familia acepte los cambios del usuario, y deje de centrar su organización en él, dando lugar a los otros miembros. Podemos encontrarnos tanto con familias donde ”circula la locura” como con otras donde cada participante comienza a sentir que puede tener un lugar con sus problemas y necesidades. Lo que antes estaba obturado comienza a aparecer. Esta es una instancia crucial en la que los terapeutas tenemos que realizar una adecuada evaluación de la familia, de su potencial de cambio, capacidad de insight y de su capacidad para participar en el tratamiento.
3.La psicosis, el equipo y el grupo.
Cada persona tiene que ser vista en su individualidad, lo que nos lleva a un seguimiento personalizado de su tratamiento tanto en lo individual como en lo
grupal. Es importante definir como objetivo terapéutico en la Rehabilitación Psicosocial el desarrollo de una praxis comunitaria que promueva en el juego
de las diferencias, la interacción, la integración y la participación activa de las personas en la vida comunitaria. Se recrean instancias en la vida cotidiana que se asemejan a la de los medios sociales. El usuario en interacción y producción con los otros, en un contexto delimitado, en una estructura flexible, puede ir discriminando entre el adentro institucional y el afuera, entre “su yo y no yo.” El grupo tiene un lugar muy importante en el tratamiento. En los inicios el usuario está a la defensiva y activa más lo persecutorio. Luego se va integrando y logra hablar más de lo que le pasa, pudiendo identificarse con otros. Es importante que sea bien recibido de entrada, no sólo por el equipo sino también por el grupo de compañeros. En el grupo de usuarios frente a la llegada de un nuevo miembro, se ven manifestaciones que encontramos en cualquier grupo humano, aunque más agudizadas.
4.El terapeuta de convivencia.
En tanto que terapeutas de convivencia debemos tener presente estas ansiedades frente a lo nuevo, lo desconocido. Esto nos lleva a estar disponibles, presentes, atentos, conservando la distancia óptima apropiada para cada uno. Debemos hacer de puente entre la familia y el Centro, entre su casa y esta casa, entre él y los otros, entre la apatía y el deseo. Es como “prestar” nuestra energía, nuestros pensamientos, acciones al otro y al grupo, en momentos de pasividad, desmotivación, regresión, etc. La Comunidad se caracteriza por una especie de terapéutica difusa que supera los límites del consultorio para extenderse a todo el ambiente institucional. Esto conlleva a una implicancia de todos los técnicos comunitarios en un funcionamiento activo que integre la observación, la escucha, el acompañamiento, la orientación en el logro de un mayor conocimiento de la problemática del usuario y del grupo. Poder evaluar al usuario en el funcionamiento de equipo, es una instancia vital para la efectividad terapéutica,permite la toma de distancia del trabajo cuerpo a cuerpo y la integración y síntesis en la comprensión del usuario y la evaluación de la terapéutica. De ahí la importancia del encuentro con el equipo, la reconstrucción, la elaboración de nuestras ansiedades, de lo transferencial y contratransferencial, de las depositaciones del usuario. Separarnos para identificar lo nuestro de lo del paciente, poder pensar, ser operativos, ser instrumentos facilitadores del cambio.
5. El grupo como socializador.
Los momentos libres, organización espontánea del grupo, puede ser vividos como instancias de afloje, de regresión, de ocio, o como momentos difíciles, de angustia frente al vacío y la desorganización. Puede darse la activación de lo persecutorio en el contacto con el otro y sentimientos de desprotección.
Estos momentos del grupo pueden servir para afirmar vínculos, crear una autonomía mayor. Por otro lado se da una formación grupal que se estructura a partir de las propias actividades. Esta forma de organización que integra la interacción y la producción, ayuda al usuario en el logro de una mayor estructuración y en la creación de un ritmo de funcionamiento. Es un eslabón dentro de la rehabilitación psicosocial, que en su interjuego con la organización espontánea del grupo, tiende a la inserción socio comunitaria normalizada. En una primera instancia se puede dar por parte de los usuarios una tendencia autística que los llevará a evitar la socialización. La dimensión grupal estará en esta primer fase garantizada por el equipo técnico, en cuyo ámbito los acontecimientos individuales de los pacientes serán vividos, memorizados y significados en el acontecer grupal También se ven formas de relación pegoteada, dual, que tienden a repetir el modelo conocido. Esta etapa es necesaria en muchos para habilitar la primer separación. Para unos los
vínculos que tienden a establecer con la institución son muy fuertes, repitiendo el modelo de relación familiar, esto los lleva a que frente al egreso les cueste despegarse, separarse. El movimiento entre los ingresos e egresos, activa la dinámica grupal con los consecuentes duelos, cuya elaboración prepara frente a la separación y a los cambios. La inserción grupal llevará a una cultura compartida y al desarrollo de una identidad más delimitada. El usuario a través de las diferentes actividades grupales (expresión y capacitación, asambleas, grupos terapéuticos, etc.) va aprendiendo a discriminar los espacios. Tiende a constituirse en el que marca los limites, protegiendo la especificidad de la actividad, cuando alguien los transgrede. A él la discriminación de los espacios lo ayuda a controlar sus propias vivencias, a reforzar lo adaptativo y su potencial sano. Es importante para él diferenciar lo privado de lo público.
Surge también otro nivel de discriminación, entre lo que se puede decir o no en el Grupo Terapéutico y lo que es para hablar en el espacio individual. No
todo se puede traer al Grupo. El Grupo Terapéutico, la Psicoterapia Individual hacen referencia a lo interno, el resto de los espacios a lo público, lo adaptativo. De esta forma el orden externo le sirve al usuario de sostén a su propia organización yoica.
6. Actividades, reinserción y trabajo.
Las propias actividades son soporte en la inserción, facilitando la interacción y el acomodamiento del usuario y del grupo a lo nuevo. Algunas actividades vinculadas a lo productivo, que implican la realización de un producto en grupo, preparan a la persona a reafirmar su contacto con la realidad y reforzar su autoestima en la medida que lo producido sea valorado por él y los otros. Cómo hacer el tránsito de un taller de expresión manual a un taller dirigido a la capacitación productiva, es todo un tema en la rehabilitación de la psicosis. Tenemos que ayudar a la persona a introducirse en la actividad, a perder sus
miedos, reforzando la autoestima. El paciente dice comúnmente: ”yo no sirvo, no me gustan las manualidades, yo no sé hacer esas cosas”. Algunos que han tenido destreza manual, pueden mostrarse con temor a no poder hacer las cosas como antes, encontrarse con sus limitaciones actuales. Otros prefieren estas actividades en las cuales se sienten fuertes y muestran resistencia a participar en los grupos donde se privilegia la palabra. En un primer momento se refuerza mayormente el narcisismo. Todo material producido es positivo. A medida que la persona va perdiendo el miedo y se va afirmando, las intervenciones del técnico tienden a que el usuario pueda adquirir una técnica una destreza mayor. Aquí es donde se pone más énfasis en ayudarlo a
superar sus dificultades y a tolerar el esfuerzo y frustraciones que puedan darse en el aprendizaje. Debemos evitar la tendencia a la sobreprotección o
sobre valoración, alimentando un narcisismo que no corresponde a la realidad y no instrumenta a la persona para soportar las frustraciones inherentes a la
inserción social. Es en estas circunstancias donde se ven elementos de lo contratransferencial, asunción del rol de la madre dadora, la sobrecatexis
narcisista, etc. Uno se pregunta aquí, si la intervención técnica no tiene que ver con un reforzamiento del estigma. Ubicarlo en el lugar del “pobrecito y del que no puede” y en ese caso evitarle el sufrimiento, decirle que todo esta bien, actitudes que no le habilitan la autonomía. Es importante que el rol del técnico sea fortalecer al usuario en su autonomía, teniendo como objetivo la inserción social y laboral.
Una vez que la persona finaliza su Rehabilitación la inserción laboral es difícil. Si bien hoy en día con la medicación, el tratamiento en rehabilitación y las
psicoterapias se ven grandes progresos, cada persona que sufre una psicosis plantea una evolución diferente. Unos presentan menos déficits que otros, pero en general necesitan una adaptación progresiva tanto al mundo del aprendizaje, como al mundo laboral. Por el momento no se ven cambios en nuestro país que contemplen esta preocupación a nivel del Estado. Si, se han dado algunas experiencias en convenios con la Intendencia Municipal o iniciativas privadas puntuales. Para que el proceso de Rehabilitación pueda continuar, se necesita de una inserción social gratificante y valorizada. El trabajo es una de ellas. Pocas son las personas que han podido acceder al mismo. Si bien es cierto que conseguir trabajo es difícil para todos, para un enfermo psiquiátrico se hace casi imposible. En caso de obtenerlo, las condiciones del mismo no ayudan a que sea vivido como una experiencia gratificante, sino todo lo contrario. Cada Centro preocupado por este tema tiende a buscar soluciones. Referido a nuestra experiencia, hemos conseguido para algunos usuarios pasantías laborales en pequeñas empresas amigas. Estas experiencias han sido en su mayoría exitosas para el tratamiento. Es importante que el usuario rehabilitado para su adaptación al mundo real, tenga la posibilidad de experimentar lo que es un trabajo poder acceder a un aprendizaje. Sería ideal que la integración al mismo fuera progresiva, comenzar con pocas horas, con tareas menos exigentes y en un plan de seguimiento. Nada de esto está instrumentado a nivel de los Programas de Salud Hoy en día tenemos que hablar de Programas de Rehabilitación Integral dirigidos a la implementación de la Psiquiatría Comunitaria en el tratamiento de los enfermos mentales. Es en esta orientación y teniendo en cuenta esta necesidad imperiosa para la rehabilitación integral del usuario, es que nos planteamos llevar adelante el año próximo un Programa específico integrado a la Rehabilitación Psicosocial, dirigido a la Inserción Socio-Laboral de la persona con trastornos psíquicos. Esperamos que la instrumentación del mismo nos oriente hacia el logro de un tratamiento más global y operativo.
Lic. en Psicología Renée del Castillo
Co- Directora del Centro Psicosocial Sur Palermo
Enfermera especializada en Psiquiatría
Secretaria Nacional de la A.M.R.P. en Uruguay