Lo “grupal” en una Comunidad Terapéutica para personas con TMSP
Se trata de una Comunidad Terapéutica, Centro Diurno dirigida a una población adulta, más bien joven que padece en general severas perturbaciones psíquicas.(psicosis, trastornos del humor; trastornos de la personalidad y otras) con dificultades en sus vínculos y en su contacto con la realidad, acompañada por lo general con desinserción social y familiar.
El objetivo es la Rehabilitación Psicosocial Integral en y con la Comunidad de la persona en tanto que participante del proceso en interacción con su familia, el grupo y el equipo.
El tránsito por la institución debe facilitar cambios tanto en el integrante como en su familia que habiliten una inserción social, que les resulte mayormente gratificante. Aprendemos en nuestro trabajo a ampliar muestra mirada al entorno inmediato, en tratar de entender, comprender y explicar los fenómenos que observamos desde la complejidad que significa la interconexión de lo biológico, histórico vital y vincular de la persona con la enfermedad mental y con los otros.
Cuando la persona toma contacto con la Comunidad presenta por lo general síntomas negativos como el aislamiento, sufrimiento, apragmatismos importantes, falta de deseo, rigidez y desocialización, dificultades para valorar cambios realistas, separarse de la familia, salir de su aislamiento, desorganización, poca conciencia de sus dificultades, entre otros.
Por lo general en los inicios no plantea una demanda de atención, es traído por otros. Durante la etapa de ingreso se va completando el diagnóstico, precisando la indicación del tratamiento comunitario y la demanda terapéutica. Es también por otra parte donde se da el mayor número de abandonos.
LAS ACTIVIDADES TERAPÉUTICAS
La terapéutica se basa en un conjunto de técnicas integradas, en general grupales, que promueven la participación de las personas tendiente a un proceso de socialización creciente. El trabajo grupal inserto en lo comunitario actúa como un instrumento terapéutico eficaz para el tratamiento de la psicosis. La significación de lo acontecido dentro del quehacer comunitario es parte activa de lo terapéutico.
Se tiende a integrar el conjunto de actividades en un marco donde prevalece la vida comunitaria como agente terapéutico. La convivencia vendría a ser el eje de funcionamiento en el cual se inscriben una multiplicidad de actividades que se interrelacionan y entrelazan. En la medida que la persona se va integrando puede irse apropiando de los diferentes espacios, sentirse parte del grupo y participante activo del desarrollo personal e institucional.
La integralidad de las actividades dentro del marco institucional son soporte para la organización psíquica de la persona y ayudan a la discriminación entre el adentro y el afuera, entre el «yo y el no yo». El fortalecimiento del vínculo entre sus integrantes es un estímulo del quehacer colectivo y de la pluralización del agente terapéutico. La integración, el desarrollo de la conciencia de pertenencia, promueven entre otros, la autoestima, la comunicación y participación.
Se proponen una serie de actividades estructuradas en una continuidad terapéutica dentro de un contexto temporo-espacial, que incentivan una mayor conciencia de los límites corporales en su relación con el mundo exterior (Yo- no Yo) y la asimilación de un ritmo de trabajo, lo que coadyuva entre otros, a una mejor integración y desarrollo de la personalidad.
Las actividades las podríamos agrupar en Núcleos de Activación y Núcleos de Significación y Reflexión.
Núcleo de Activación están las que tienden más precisamente a activar potencialidades, recursos, siendo estímulos para la creatividad, la expresión, la comunicación, la convivencia, la adaptación a la realidad externa e interna y al logro de habilidades. Ayudan a disminuir los síntomas negativos como el aislamiento, apragmatismos, dificultades en la integración corporal, ansiedad, pérdida de contacto con la realidad, etc. Algunas de ellas ponen el acento en la expresión, producción y otras tienen un carácter más pautado. En todas se estimula la creatividad, la expresión, el intercambio, la estimulación cognitiva, junto con la organización psíquica y normativización.
Se dividen en tres niveles: 1-Expresión: Plástica, Literaria, Musical, Corporal, Teatro, Artesanías, Comunicación, 2- Recreativas (Paseos, juegos, música, deporte, etc.) y 3-Comunitarias (Asamblea, meriendas, tareas diarias, momentos de intercambios, etc.).
Actividades del Núcleo de Significación (Asamblea, Grupo Terapéutico, reflexiones e intercambio acerca de las vivencias de lo producido en cada Taller, seguimientos individuales, trabajo familiar, psicoterapia individual). Las mismas cumplen con la función de síntesis, de organización, intentando entender y encontrar un significado a lo histórico vital de las personas, conductas grupales y o individuales surgidas tanto en lo comunitario como en otros ámbitos
LA PERSONA INTEGRANTE Y EL GRUPO
Si bien el trabajo en la Comunidad se basa en lo grupal cada persona es abordada teniendo en cuenta su singularidad. Se tiende a conocer su potencial de salud, sus recursos yoicos, de cambio, de vínculos con los otros, características de su medio familiar, de su enfermedad y de las limitaciones que la misma pueda haber generado en su vida. Se trata de potenciar los recursos, en pro de un equilibrio diferente psíquico y funcional, fortaleciendo el vínculo con la realidad de forma creativa y participativa.
LAS FORMAS GRUPALES EN LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA
Se ven 2 formas importantes en la constitución grupal:
Grupo espontáneo organización natural de los integrantes adoptando la forma en que se desarrollan sus relaciones en los momentos libres y en la actividad diaria. Esto les permite fortalecerse afirmar vínculos, crear una autonomía mayor, siendo instancias de afloje, de regresión, de recreación espontánea, entre otros. Pueden ser también vividos como momentos difíciles, de angustia, sensación de vacío y vulnerabilidad y desorganización, frente a la ausencia de un marco continente generado por una actividad. Puede darse: activación de lo persecutorio en el contacto con el otro sin el marco de la actividad, aislamiento y sentimientos de desprotección. Aparecerían aquí expresiones diferentes de los miembros del grupo, algunos tienden a permanecer aislados, en silencio, otros escuchar música, otros se juntan e intercambian entre sí, comparten el mate, fumar, entre otros. Unos aprovechan estas instancias para la transgresión, oponiéndose a la actividad que se pueda proponer, otros requieren de nuestra intervención, nos piden orden, soporte, etc.
GRUPO FORMAL compuesto por talleres, asambleas, grupos terapéuticos, en donde se desarrollan actividades estructuradas. Igualmente dentro de estos grupos se pueden dar subgrupos que se separan y tiendan a volver al espontáneo.
Cuando está presente por parte de los integrantes una tendencia autística que los llevase a evitar la socialización, la dimensión grupal estará en esta instancia garantizada por el equipo técnico, en cuyo ámbito los acontecimientos individuales de los usuarios serán vividos, memorizados y significados. También pueden verse formas de relación pegoteada, dual, que tienden a repetir el modelo conocido. Esta modalidad es encontrada en algunos para habilitar la primer separación. Para unos los vínculos que tienden a establecer con la institución son muy fuertes, repitiendo el modelo de relación familiar, esto los lleva a que frente al egreso les cueste despegarse, separarse.
El movimiento entre los ingresos y egresos, ausencias, abandonos, genera transformaciones en la dinámica grupal, con los consecuentes duelos, regresiones, cuya adecuada elaboración prepara a la persona para la separación y futuros cambios.
En otra instancia la inserción grupal llevará a una cultura compartida y al desarrollo de una identidad más delimitada. Se pueden dar en esta etapa distintas dinámicas. La del grupo fusional, que se caracteriza por la homogeneidad y masificación de sus participantes. Se reafirman aquí la igualdad de derechos y deberes, la tendencia a evitar la diferenciación, donde se puede expresar una fijeza en los roles y una tendencia a la repetición en el escenario colectivo. También hay grupos activos con expresión democrática y participativa y grupos activos en el boicot de las actividades, otras veces se ven grupos donde prima la pasividad, etc.
El miembro del grupo en interacción y producción con los otros, en un contexto delimitado, dentro de una estructura flexible puede ir discriminando entre el adentro institucional y el afuera, entre su yo y no yo.
Cuando el integrante comprende la especificidad de cada espacio y es parte de su marco de referencia, es el que en las diferentes actividades grupales (expresión y capacitación, asambleas, grupos terapéuticos, etc.) tiende a marcar los límites, cuando alguien los transgrede, protegiendo la especificidad de la actividad,. Por ej.: ve que otro compañero tiene una conducta desadaptada en la asamblea (expresiones delirantes, conductas desajustadas, etc.) o que otro integrante de la misma entra a hacer referencia a aspectos íntimos muy personales, interviene y dice que este no es el espacio apropiado para manifestarlo, lo lleva a la realidad. Le dice que esas son temáticas a traer en el Grupo Terapéutico o en el espacio individual. El integrante del grupo, que puso el límite en la Asamblea trae al Grupo Terapéutico sus vivencias persecutorias, su dificultad de traslado en el ómnibus, de cómo se siente observado, sus vivencias delirantes, ansiedades, etc. A él la discriminación de los espacios lo ayuda a controlar sus propias vivencias, a reforzar lo adaptativo y su potencial sano. El encuadre actúa en tanto sostén de su organización psíquica.
Surge también otro nivel de discriminación, entre lo que se puede hablar en el Grupo Terapéutico y lo que es para hablar en el espacio individual o familiar. No todo se puede traer al Grupo. El Grupo Terapéutico y la Psicoterapia Individual o espacio individual, hacen referencia a lo interno desde un nivel graduado, el resto de los espacios son lo compartible, donde está presente el mundo de lo público, lo adaptativo. La trasgresión a los límites del encuadre, según el momento que esté transitando la persona, puede generarle ansiedad por el peso que pueda tener para él la realidad externa en su estructuración psíquica.
En el grupo terapéutico el trabajo se centra más en las vivencias internas, en los problemas de cada uno, en la búsqueda de un sentido a la conducta y de la historia personal y colectiva.
Los grupos de expresión en los talleres se orientan a producir cambios en la interacción de los sujetos, en la producción, en la creación fortalecimiento de potencialidades, en la comunicación, en lo adaptativo y por ende en la afirmación yoica.
De esta forma el orden externo le va sirviendo como sostén a su propia organización interna. Hay veces que “el loco” en la asamblea puede tener un lugar donde es discriminado y diferenciado del resto, visto como desubicado. En ese caso puede reafirmar al grupo en dos aspectos; en diferenciarse y como forma de canalizar en ese “otro“, sus aspectos locos y evidenciar el control y distancia de los mismos.
EL GRUPO TERAPÉUTICO EN LA COMUNIDAD
Es un espacio donde se privilegia la palabra, la escucha, el intercambio, la comprensión y los señalamientos que posibilitan otras formas de mirar y entender la realidad. El usuario puede hablar de sus dificultades, preocupaciones, emociones, afectos, angustias, etc., dentro de un clima continente, habilitador.
Las sesiones de grupo tienen un lugar de significación de lo vivido en el acontecer de la historia vivencial individual y la de los otros integrantes, tanto en la comunidad como fuera de ella. Habilita el pensar la conducta, el acontecer cotidiano, la reflexión acerca de los vínculos y encontrar formas en la grupalidad de revisión y transformación de los mismos.
Permite reflexionar sobre lo pasado, de lo que se vive en el presente e intercambiar acerca de un futuro. Hay que tener en cuenta el carácter transitorio del pasaje por la Comunidad.
El grupo es una instancia que los usuarios defienden y es por lo general la actividad que tiene más convocatoria entre los integrantes de la Comunidad.
En tanto que espacio privado, dentro de una Comunidad que es de puertas abiertas, es la única instancia en la que no participan los pasantes ni otros técnicos que no sean los coordinadores, lo que fortalece la privacidad y la confianza en la continuidad de la dinámica y la apropiación del espacio.
Los temas más traídos tienen que ver con la dependencia, los vínculos con la familia, las dificultades a despegarse de la misma, la pérdida de vínculos, dificultades a mantener una continuidad, a venir a la Comunidad, a despertarse temprano. Otros temas que están muy presente es el antes y el después de la enfermedad, el sufrimiento, el vínculo con la medicación el rechazo de algunos a la misma, la dependencia de otros, de cómo cuidarse y según los momentos del grupo los proyectos el futuro y la ansiedad que les genera, entre otros.
Temáticas que reaparecen en distintos momentos de la vida grupal están referidas a sensaciones de vulnerabilidad- vinculadas a cómo irrumpe la enfermedad, la sensación de extrañeza que genera, el temor a que reaparezca, el miedo a ser internado, dudas a como ubicarse en la realidad, que es lo real y que es lo delirante, a tener conductas que no pueda controlar, que pueda irrumpir el desajuste, la agresividad.
En cuanto a la vivencia de la enfermedad se pueden dar polos opuestos por un lado los mecanismos de negación, el yo no estoy enfermo, o yo tengo una adicción y no una enfermedad mental, la no asunción de la enfermedad, yo estoy apto para todo tipo de trabajo, etc., Por otro lado “yo soy un esquizofrénico”, el ser un enfermo y no el estar enfermo, yo no puedo hacer nada o poco para cambiar mi vida, etc. El acomodo a ser enfermo presente, los beneficios secundarios de la misma enfermedad en algunos, como la negación a su enfermedad son extremos que limitan el desarrollo personal y no siempre habilitan puertas de salidas y el terapeuta, tiene que ir trabajando los mismos para habilitar el despliegue y desarrollo personal del usuario.
Por otro lado las ansiedades, sufrimiento, que se reflejan frente a la enfermedad, el estigma, falta de una inserción externa, los lleva a veces a identificarse en un ser adicto, vivencia menos persecutoria y que le hace ser parte de un grupo de pertenencia, con menos estigma y persecución que la enfermedad mental, siendo algo identificable y un objeto que se puede manejar. También puede estar presente en integrantes del grupo, el vacío, la pobreza, la falta de deseo y la poca participación.
EL ROL DEL TERAPEUTA GRUPAL EN LA COMUNIDAD
Conocer recursos, necesidades, tiempos de cada uno y encontrar una propuesta individualizada, generar y fortalecer una alianza terapéutica. Facilitar el despegue y la elaboración personal y colectiva en cada integrante. En el accionar grupal se va construyendo un saber colectivo instrumento operativo en la singularización del abordaje. Desde el lugar del técnico es importante pensar en la continentación, en la escucha, en propiciar la integración. Frente a la desorganización y fragmentación presentes, tender a facilitar en el usuario el reforzamiento del hilo conductor de la historia personal y colectiva.
Propiciar en la persona una elaboración integrada de su vida, que sea capaz de desarrollar la creatividad, de poder aceptar mejor las frustraciones, vincularse de una manera más participativa hacia logros de una mayor conciencia de la realidad externa, de sí mismo y del otro. Tener un rol de facilitador de la significación, abrir puertas hacia la comprensión y significación del material grupal aportado, Esto nos lleva a estar disponibles, presentes, atentos, conservando la distancia óptima apropiada para el estímulo no invasivo de la autonomía y producción grupal en un aprendizaje conjunto.
Se adjudica al técnico en oportunidades un rol de poder, dueños de sus destinos, encargados de lo que ellos no han podido hacer, etc. Es parte de nuestro trabajo clarificar nuestra función y fortalecer el saber y protagonismo de los integrantes y del grupo. Salir de ese lugar todo poderoso en el cual nos ubican. Otras el lugar de puente entre la familia y el Centro, entre su casa y esta casa, entre él y los otros, entre la apatía y el deseo.
Los silencios en el ámbito grupal con personas con trastornos psicóticos, son vividos por lo general de forma persecutoria, otras veces según el momento por el cual están transitando sus integrantes los silencios pueden reflejar el propio autismo existencial de miembros del grupo, o del grupo mismo. Es importante trabajar junto a ellos en la elaboración de contenidos, por momentos el terapeuta puede prestar contenidos, en otros ayuda a la incorporación y creación de los mismos, otros la misma persona lo va haciendo en la medida que va contactando con el mundo externo, en otros son los compañeros que cumplen esa función. En oportunidades uno de los miembros del grupo acapara la palabra, dejando poco espacio a los otros, como forma de llenar ese vacío de contenidos frente a la angustia que le pueda causar el mismo. El resto puede mantenerse callado, de forma pasiva, descansando con la acción del otro, protegido por la misma.
Es importante el fortalecer la pertenencia al grupo, el espacio privado del mismo, la confidencialidad tanto entre los integrantes como del terapeuta hacia afuera. La integración de las diferentes acciones es motor del proceso de cambio.
La confianza es un elemento básico para disminuir lo persecutorio y para que cada uno sienta y actúe reforzando al espacio en tanto que continente habilitante para la expresión de lo vivencial.
El rol como lo venimos encarando en nuestra experiencia, es un rol más activo, tendiente al estímulo de la participación de los integrantes tanto en la palabra como en la escucha, trabajando hacia una estructuración, integración y síntesis de lo que cada uno ha venido aportando así como de la temática grupal planteada. En la medida que el grupo o integrantes del mismo se van fortaleciendo participan e intervienen de forma más activa y el grupo adquiere una dinámica más autónoma en relación a la coordinación y el intercambio es más fluído. Son por lo general los momentos más productivos y que reflejan una mayor maduración del grupo.
Para finalizar es importante recordar que los coordinadores del grupo terapéutico participamos en múltiples instancias de la comunidad en proximidad con el usuario, muy de cerca del sufrimiento vital del mismo y de sus familias, y que no debemos de perder de vista que funcionamos dentro de una terapéutica difusa que supera los límites del grupo para extenderse a todo el ambiente institucional. Esto conlleva a una implicancia de los técnicos comunitarios en un funcionamiento activo que integre la observación, la escucha, el acompañamiento, la orientación en el logro de un mayor conocimiento, comprensión y síntesis de la problemática del usuario y del grupo. Tenemos un lugar de privilegio de acceso a un conocimiento más integrado del usuario, del grupo, lo que nos permite ser facilitadores de la construcción del hilo histórico de la comunidad, de la vida grupal y de cada uno de los participantes del proceso. De ahí la importancia del encuentro con el equipo, la reconstrucción, la elaboración de nuestras ansiedades, de lo transferencial y contratransferencial, de las depositaciones del usuario. En otras palabras, separarnos para identificar lo nuestro, poder pensar, ser operativos y agentes facilitadores del cambio.
Realizado por: Lic. Renée del Castillo
en el año 2013